اختلال شخصیت

تعریف اختلال شخصیت

تعریف اختلال شخصیت کار آسانی نیست. بسیاری از بیماران پس از مدتی به این نتیجه می رسند که بسیاری از مشکلاتشان با “آنچه که هستند” گره خورده است. آن ها به متخصص بالینی خود نیاز دارند تا با نگاه روانشناختی اش، به طور سیستماتیک، چیزی بفهمد. که به آن ها کمک می کند درک کنند چرا “به طور مکرر” در برابر انواع خاصی از رنج ها آسیب پذیر هستند؟ مشکلات روانشناختی اغلب با شخصت در هم تنیده می شوند.

بسیاری از بیماران پس از مدتی به این نتیجه می رسند که بسیاری از مشکلاتشان با “آنچه که هستند” گره خورده است.

معمای شخصیت: شما واقعا که هستید؟

ما تقریبا هر روز شخصیت اطرافیانمان را توصیف و ارزیابی می کنیم. و مدام درباره اینکه چرا و چگونه مردم در موقعیت های مختلف معمولا به شکل خاصی رفتار می کنند بحث و گفتگو می کنیم. هر کدام از ما از بعضی جهات شبیه به یکدیگر و از بعضی دیگر هیچ شباهتی به هم نداریم. و حتی در اکثر مواقع کیفیت شباهت ها و عدم شباهت ها با یکدیگر بسیار متفاوت است. به نظر می رسد که شخصیت هرکس از سه منبع سرچشمه می گیرد: ژنتیک، فرهنگ و جامعه و تربیت.

شخصیت چیست؟

شخصیت (personality) از واژه لاتین persona به دست آمده که به نقابی اشاره دارد که هنرپیشه ها در نمایش به چهره می زنند. پرسونا (نقاب) به ظاهر بیرونی، جنبه های قابل رویت ما  و آنچه دیگران از ما می بینند اشاره دارد. اما آیا می توان شخصیت را به این برداشت سطحی محدود کرد؟

نظریات مختلفی سعی کرده اند فرایند شکل گیری شخصیت در افراد و نحوه مشکل آفرین شدن آن در زندگی روزمره شان را تبیین کنند. نظریه های رفتارگرایی، انسان گرایایی، صفت و روان پویشی هر کدام از جنبه ای به بررسی شخصیت و سازه های آن پرداخته اند. در دیدگاه رفتارگرایان شخصیت چیزی نیست جز انباشت پاسخ های آموخته شده و یا نظام های عادت. در برداشت آن ها جایی برای نیروهای هشیار و ناهشیار وجود ندارد. و شخصیت عملا فقط رفتار آشکار هر فرد را در برمی گیرد.

شواهد فزاینده اما نشان می دهد که شخصیت هر فرد مشخصا چیزی بیشتر از آنچه به تنهایی از طریق رفتار و اعمال او قابل مشاهده است را شامل می شود. که شامل گستره ای از فرآیندهای روانشناختی درونی مثل انگیزه ها، تخیلات، الگوهای مشخص اندیشه و احساس، شیوه های مقابله و دفاع است.

سلامت روان: پیوستار، نه سیاه و نه سفید

دیدگاه های روان پویشی سلامت روان انسان را به یک طیف یا پیوستار تشبیه می کنند. به رسمیت شناختن این که “اختلال-سلامت شخصیت” یک بعد یا پیوستار است، طی ده ها سال مشاهدات بالینی و تحقیقات رشد کرده است.

در انتهای پیوستار افرادی هستند که عملکرد خوبی را در همه زمینه ها نشان می دهند. آن ها معمولا می توانند در روابط رضایت بخش مشارکت داشته باشند. یک محدوده نسبتا کامل از احساسات و افکار مورد انتظار سنشان را تجربه و درک کنند. وقتی که توسط رویدادهای بیرونی یا تعارض های درونی تحت فشار قرار می گیرند، عملکرد نسبتا منعطفی داشته باشند. یک حس نسبتا منسجم هویت شخصی را حفظ می کنند. تکانه ها را به شیوه مناسب در هر موقعیت ابراز می کنند. خودشان را مطابق با ارزش های اخلاقی درونی شده شان مدیریت می کنند. و در نهایت، نه از پریشانی و ناراحتی رنج می برند و نه آن را بر دیگران تحمیل می کنند.

در انتهای بسیار آشفته دیگر این پیوستار افرادی هستند که به روش های سخت و انعطاف ناپذیر به پریشانی پاسخ می دهند. به عنوان مثال، به گستره محدودی از مکانیزم های دفاعی پرهزینه و ناسازگارانه متکی هستند. و یا با کمبود شدید و عمده در بسیاری از حوزه های کارکرد ذهنی اساسی مواجه هستند.

اختلال و سلامت: معنا و مفهوم

ممکن است بدیهی به نظر برسد که برای تعریف اختلال روانی روشن شدن تعریف ما از سلامت روان اساسی ست. اما روش های تشخیصی ما همواره بر اساس روشن کردن معنا و مفهوم سلامت روان گام برنداشته اند. آیا می توان مفهوم سلامت روان را تا حد فقدان علائم صرف کاهش داد؟ و یا اینکه سلامت روان چیزی بیشتر از عدم مشاهده علائم روانی ست؟ آیا اختلال روانی صرفا مشاهده علائم خاص بالینی ست؟ و یا وجود اختلال چیزی فراتر از علائم و نشانه های قابل مشاهده است؟

در دهه های اخیر، مشکلات روانشناختی بر مبنای نشانه های قابل مشاهده و رفتارها تعریف شده اند. اما شواهد فزاینده ای وجود دارد که برای درک علائم، ما باید چیزهایی در مورد “فردی که میزبان آن علائم است” بدانیم (وستن، 2006). نشانه ها و مشکلات اغلب نمی توانند بدون درک الگوهای شخصیت فردی که آن ها را دارند ارزیابی و درک شوند. فردی که از روابط می ترسد و از احساسات دوری می کند، افسردگی را به شکلی بسیار متفاوت از فردی که به طور کامل درگیر روابط و عواطف است تجربه می کند.

برای درک علائم، ما باید چیزهایی در مورد “فردی که میزبان آن علائم است” بدانیم.

بنابراین سلامت روانی تنها فقدان علائم نیست. درست همان طور که عملکرد قلبی سالم نمی تواند با عنوان فقدان درد سینه تعریف شود. کارکرد ذهنی سالم چیزی بیشتر از عدم وجود نشانه های قابل مشاهده آسیب شناسی روانی است. هم بهداشت روانی و هم آسیب شناسی روانی شامل بسیاری از ویژگی های ظریف عملکردی انسان هستند. مثل: تحمل، استراتژی های مقابله و دفاع؛ ظرفیت درک خود و دیگران و کیفیت روابط.

طبقه ها و مسیرها

همانطور که اشاره شد می توان به این نتیجه رسید که مسیرها ممکن است در نهایت مهم تر از طبقه بندی علائم و یا بررسی تکنیک های خاص باشد (انجمن روانشناسی آمریکا، ۲۰۱۲؛  Norcross، ۲۰۱۱). این جمله بدان معناست که دو فرد ممکن است بر اساس الگوی طبقه بندی علائم و به طبع آن شکل گیری دسته بندی اختلالات، یک برچسب مشابه و به تبع آن تکنیک ها و واکنش درمانی مشابهی دریافت کنند. غافل از اینکه چیزی که در زیربنای علائم آن ها وجود دارد کاملا متفاوت و منحصر به خود آن اشخاص است.

بنابراین به نظر می رسد به جای تمرکز بر طبقه بندی علائم و اختلالات که شاید بیشترین فایده آن ایجاد یک زبان مشترک بین متخصصین بالینی باشد، بهتر است روی مسیرهای پر پیچ و خم و الگوهای شخصیتی افراد تمرکز کنیم. تا ما را به دنیای درونی بیمار ببرند و درک دلیل بروز آن علائم را برای ما آسان تر کنند. چرا که تا ریشه این علائم در شخصیت فرد حل نشوند، هرگونه از بین رفتن علائم موقتی خواهد بود. و مشکل فرد هیچگاه به طور کامل حل نخواهد شد. و در موقعیتی دیگر و در تعامل با افراد دیگر، بلاخره جایی خودش را بروز خواهد داد.

از طرفی تلاش برای ایجاد یک سیستم تشخیصی مبتنی بر شواهد و علائم ممکن است منجر به تمایل به ایجاد مشاهدات دقیق، تجاوز از شواهد موجود، و تضعیف هدف مهم طبقه بندی حالات سلامت و اختلال ذهنی براساس الگوهای طبیعی آن ها شود. به نظر می سد که سیستم های طبقه بندی اختلالات پیچیدگی های عملکردی و روانی انسان را دست کم گرفته. و صرفا آنچه مشاهده می شود را در قالب های مختلف می گنجانند تا در ادامه مسیر سهل الوصول تر و مطمئن تری را طی کنند.

درمان های متمرکز بر رفع علائم یا رفتارهای مجزا (به جای شخصیت، تجربیات توام با احساس و الگوهای بین فردی) در حفظ تغییرات چندان کارآمد نیستند.

بر همین اساس وستن، نوواتنی و تامپسون برنر (۲۰۰۴) دریافتند که درمان های متمرکز بر رفع علاثم یا رفتارهای مجزا (به جای شخصیت، تجربیات توام با احساس و الگوهای بین فردی) در حفظ تغییرات چندان کارآمد نیستند. برخلاف این، درمان های مبتنی برپویش های روانی “علاوه بر تسکین نشانه ها”، ممکن است عملکرد کلی عاطفی و اجتماعی را بهبود بخشند. بنابراین می توان نتیجه گرفت که “پایه و اساس اکثر مشکلات روانی، مشکلاتی در سازمان شخصیت فرد است”.

پایه و اساس اکثر مشکلات روانی، مشکلاتی در سازمان شخصیت فرد است.

سبک شخصیت و اختلال شخصیت

تفاوتی میان “نوع یا سبک شخصیت” و “اختلال شخصیت” وجود ندارد. همه مردم سبک شخصیت دارند. عبارت “اختلال” یک تسهیل کننده زبانی برای متخصصین بالینی است که نشان دهنده درجه شدتی است که باعث بدکاری، رنج یا اختلال می شود. به عنوان مثال می توان یک سبک شخصیت خودشیفته بدون اختلال شخصیت خودشیفته داشت. در حالی که نسل های گذشته از متفکران روانکاوی در مورد میزان شدت اختلال، دیدگاه هایی چون تثبیت و یا بازگشت به یک مرحله رشدی خاص داشتند. نظریه پردازان روانکاوی معاصر، آسیب شناسی شخصیت را به عنوان بازتابی از تلاقی عوامل مختلفی از جمله عوامل ژنتیکی، خلق و خوی، تجربیات اولیه زندگی (به عنوان مثال، ضربه روانی، غفلت) و دلبستگی اولیه، در نظر می گیرند.

اصطلاح “اختلال شخصیت” به صورت عام نشان دهنده شدت زیاد آشفتگی در سازمان شخصیت فرد است.

برای ارزیابی اینکه چه چیزی به عنوان اختلال شخصیت در نظر گرفته شود، واکنش به استرس موقعیتی مداوم، حیاتی است. به عنوان مثال، مردی که پیش از ترک وطن مشکلات روانی قابل توجهی نداشته، زمانی که به جامعه ای نقل مکان کرده است که به زبان او صحبت نمی کنند، ممکن است دچار پارانوئید (شک و ظن) و وابستگی و یا آشفتگی و اختلال در کارکرد شخصیت شود (اختر، 2011). با فشار روانی کافی و یا ضربه روحی، هر کدام از ما می توانیم دارای اختلال شخصیت مرزی و یا حتی سایکوتیک به نظر برسیم. از این رو، تشخیص اختلال شخصیت بدون در نظر گرفتن احتمالات دیگر که ممکن است رفتار بیمار را توضیح دهند، امکان پذیر نیست.

سطوح سازماندهی شخصیت و سبک شخصیت

اولی یک طیف است که شدت اختلال در عملکرد شخصیتی را توصیف می کند. که از “سلامتی، نورتیک و مرزی، تا سطوح سایکوتیک سازماندهی شخصیت”، تغییر می کند. اما دومی نشان دهنده سبک های شخصیتی آشنای بالینی است (مثلا سبک شخصیت اسکیزوئید یا سادیستیک). مفهوم سبک شخصیت به تنهایی نشان دهنده سلامتی یا آسیب روانی نیست. بلکه جایگزینی برای تم های روانشناختی اصلی و اصول سازمان یافته است.

سطوح سازماندهی شخصیت شدت آشفتگی در سازمان شخصیت فرد را تعیین می کند: “سلامتی – نوروتیک – مرزی – سایکوتیک”.

سبک شخصیت: به اصطلاحات نام آشنای این حوزه اشاره دارد مثل سبک شخصیت خودشیفته و سبک شخصیت وابسته.

با ارزیابی یک بیمار با توجه به سطح سازماندهی و سبک شخصیت، یک متخصص بالینی می تواند یک فرمول بندی موردی ایجاد کند. که از نظر روانشناختی به اندازه کافی غنی باشد تا درمان موثر را هدایت کند. هر چند که هر سبک شخصیت می تواند، در اصل، در هر سطحی از سازماندهی شخصیت وجود داشته باشد (مثلا سبک شخصیت وابسته در سطح نوروتیک و یا سبک شخصیت افسرده در سطح مرزی). با این وجود برخی از سبک های شخصیت به احتمال بیشتری در سمت سالمتر (نوروتیک) و برخی به احتمال بیشتر در سمت آشفته تر (سایکوتیک) دیده می شوند. به عنوان مثال، بیماران داری سبک های شخصیت نمایشی و وسواسی به احتمال بیشتر در سطح نوروتیک و بیماران دارای سبک های شخصیت پارانوئید و جامعه ستیز در سطح سایکوتیک سازماندهی می شوند.

شاخص شدت اختلال: ارائه ملاک هایی کلی

اینکه وضعیت شخصیت افراد از نظر میزان شدت اختلال سازمان شخصیت کجا قرار می گیرد را بر اساس ملاک های زیر می توان تعیین کرد:

1. ظرفیت برای تنظیم، توجه و یادگیری
2. ظرفیت برای حدود عاطفی، ارتباطات و درک
3. ظرفیت برای ذهنی سازی و کارکرد انعکاسی
4. ظرفیت برای تفکیک و ادغام (هویت)
5. ظرفیت برای روابط و صمیمیت
6. ظرفیت برای تنظیم عزت نفس و کیفیت تجربه درونی
7. ظرفیت برای کنترل و تنظیم تکانه
8. ظرفیت برای عملکرد دفاعی
9. ظرفیت سازگاری، حالت ارتجاعی و قدرت
10. ظرفیت های مشاهده خود
11. ظرفیت ساخت و استفاده از استانداردها و ایده آل های درونی
12. ظرفیت برای معنا و هدف

در نهایت همانطور که مفصلا گفتیم، با توجه به اینکه “پایه و اساس اکثر مشکلات روانی، مشکلاتی در سازمان شخصیت فرد است”. هدف از روان درمانی، تغییر چیزی “از لحاظ روانشناختی اساسی”، درک ترکیب روانی و رشدی هر فرد است. در نتیجه یک درمانگر ماهر در حال انجام یک مصاحبه بالینی، نه تنها علائم جاری و وضعیت ذهنی بیمار را ارزیابی می کند و بافت اجتماعی – فرهنگی را برای مشکل فوری ارزیابی می کند. بلکه سعی می کند تا برداشتی از شخصیت بیمار، از جمله نقاط قوت، ضعف، و تم های اصلی شخصیت بیمار، سازمان دهی کند.

همچنین مرزهای بین نرمال بودن و نبودن ثابت و جهانی نیستند؛ بلکه آن ها بسته به سیستم های فرهنگی، تغییر می کنند. نقاط قوت و ضعف در سازمان شخصیت فرد باید در زمینه کلی فرد، و همچنین زمینه های رابطه ای بزرگ تر و فرهنگی که فرد در آن قرار دارد، مورد بررسی قرار گیرند.