من از درمانگرم می‌خواهم مرا بغل کند!

(قسمت اول؛ جان فردریکسون)

شرح مسئله:

“من اخیراً یک ویدیو کوتاه درباره “آغوش درمانی” دیدم که توضیح میداد کارکرد “بغل” در این روش درمانی آرام کردن سیستم عصبیِ فرد دریافت کننده “بغل” است.

این ویدیو شامل توضیحات زیاد و دقیقی نیست، هرچند کسی که در آن صحبت می‌کند می‌گوید خودش از این تکنیک برای درمان استفاده می‌کند.

در جلسات درمانی لحظاتی وجود داشته که دوست داشتم درمانگرم مرا در آغوش بگیرد، معمولاً اوقاتی که پریشان و مشوش بودم. در این لحظات از لحاظ منطقی میدانم که درمانگرم آدم امن و قابل اعتمادی است اما از لحاظ احساسی حس امنیت و اینکه او به من اهمیت می‌دهد را نمی‌توانم تجربه کنم.

من تمام اینها را به درمانگرم گفته‌ام اما به نظر می‌رسد که او بابت ترسش از اینکه انتقال متقابل مرزهای حرفه‌ای را بشکند با این مسئله راحت نیست. که البته من به این مسئله احترام می‌گذارم، چرا که معتقدم این بسیار مهم است که درمانگر احساس راحتی کند و  تنها اعمالی را انجام دهد که معتقد است فواید درمانی دارند. با این حال من در سطح شهودی حس میکنم که بغل کردن با عملکر و هدف واضح می‌تواند در یک رابطه درمانی با حفظ تمام مرزهای ضروری ای که باید حفظ شوند انجام شود.

آیا به نظر شما “بغل کردن” می‌تواند در چارچوب درمانی ISTDP مورد استفاده قرار بگیرد یا این مسئله ذاتاً و به هر شکلی یک امر خارج از مرزهای درمانی و اخلاق حرفه ای است؟ “

بحث و تشریح مسئله

با تشکر از یکی از اعضای انجمن ما برای پرسیدن این سئوالِ بسیار مهم!

ادبیات نظری بسیار گسترده‌ای در این مورد وجود دارد. تمنا و درخواست در آغوش گرفته شدن می‌تواند معانی بسیار متفاوتی داشته باشد.

از نقطه نظر بیمار، این ممکن است فقط  یک معنای ساده داشته باشد: “درخواستِ در آغوش گرفته شدن.” با اینحال “بغل”  می‌تواند کارکردهای بسیار متنوعی داشته باشد که درمانگر همواره تمام آن‌ها را نمی‌تواند بداند.

برای مثال، یک کارکرد آن می‌تواند روشی برای فرار از بعضی احساسات باشد؛ یا راهی برای دور زدن فرافکنی که در واقع دلیل استمرار اضطراب در لحظه است؛ یا روشی برای درست کردن یک رابطه‌ی سراسر محبت آمیز و بدون نقص تا از مواجهه با احساسات متعارض فرار کنیم. یا می‌تواند تکرار الگوی یک رابطه‌ی پیشینی که در آن حد و مرزها رعایت نشده‌اند باشد؛ روشی برای بیمار که طی آن به سمت نزدیکی فیزیکیِ غیر بالغانه در روابطش حرکت میکرده؛ راهی برای دعوت از درمانگر به استثمارِ خود و مواردی از این دست.

اگرچه من فکر میکنم در مواردی بسیار نادر در آغوش گرفتن می‌تواند کارکرد درمانی داشته باشد. با اینحال معمولاً وقتی چنین مسئله‌ای را در جلسات سوپرویژن مشاهده می‌کنم؛ “بغل” همواره کارکردی دفاعی دارد که درمانگر ناتوان از دیدن آن بوده است. البته من نمی‌دانم درمانگر شما چه کسی است. و البته اطلاعی از بافت و محتوا و داینامیسم جلسات شما ندارم. اما به خوبی می‌توانم شک و دودلی درمانگرِ شما را درک کنم.
به عنوان رواندرمانگر، وظیفه ما اجابت خواست بیمار و بغل کردن او نیست. وظیفه ما مثل یک بالینگر فکر کردن و تحلیل کردن است. وقتی که متوجه تعارضی که در این لحظه فعال است شویم، احتمالاً می‌توانیم مداخله‌ای که فکر می‌کنیم در این شرایط بهترین سود و فایده را برای بیمار دارد ببینیم.

اگر درمانگر در مورد کارکردهای مختلفِ بغل کردن روشن و آگاه نباشد، یا اگر مسئله به نظر پیچیده و ناشناخته برسد، آنگاه درمانگر به شنیدن، فکر کردن و تحلیل ادامه می‌دهد تا نهایتاً قضاوت بالینیِ شفافی نسبت به این مسئله پیدا کند که آیا در “آغوش گرفتن” میتواند مفید باشد یا نه. از نقطه نظر بیمار، این مسئله البته می‌تواند ناامید کننده به نظر برسد. ” به عنوان بیمار، من بغل میخوام! همین حالا! خیلی ساده است!”
با این حال، از نقطه نظر درمانگر؛ درمانگر وظیفه دارد کلمات، رفتار ، روابط و گذشته و حال بیمار را تحلیل کند تا محتوای ناهشیاری که در دلِ آن درخواست‌های هشیارانه بر می‌خیزند مشخص شود. این ” تفکر بالینی” که البته دستیابی به آن برای درمانگر زمانبر است به درمانگر اجازه می‌دهد فرضیه هایی در باره معنای “بغل کردن”  درست کند و سپس براساس آن تصمیم بگیرد چه کاری انجام دهد؛ که ممکن است شامل بغل کردن یا اجتناب از بغل کردن باشد.

ساده سازیِ مسئله راه حل نیست

متاسفانه بعضی درمانگران ممکن است ویدیویی منتشر کنند و در آن بگویند که “در آغوش گرفته شدن” دستگاه عصبی فرد پذیرنده را آرام می‌کند. این ادعا در مورد یک بیمار خاص شاید درست باشد و در مورد دیگری نادرست. بغل کردن بیماری که قبلاً مورد آزار جنسی قرار گرفته است ممکن است باعث حمله پانیک شود. در آغوش گرفتن یک بیمار سایکوتیک ممکن است او را به سمت پارانوییایی غیر قابل بازگشت بکشاند. این مدل ویدیوها خلاف “تفکر بالینی” ( مثل یک بالینگر فکر کردن) است.

در “تفکر بالینی” ما از خود می‌پرسیم: این کسی که جلوی ماست کیست؟ چه تعارضاتی دارد؟ الان و در این لحظه چه چیزی تنظیم سیستم عصبی او رو بهم ریخته است؟ من چه کاری ممکنه کرده باشم که اونو بهم ریخته؟ من تداعی گر چه کسی در گذشته او بودم که این تداعیِ احتمالی بتونه دلیل بهم ریختگیِ اونو توضیح بده.
همانطور که می‌بینید بهم ریختگی عصبی یک پدیده‌ی مستقل نیست؛ بلکه نتیجه‌ی یک پروسه است. وظیفه‌ی ما نه درمانِ معلول بلکه رسیدگی به علت است.

(قسمت دوم)

تفکر بالینی

درمانگر باید مانند یک بالینگر فکر کند تا متوجه فرایندی که در این لحظه فعال است ودر این لحظه مسبب این اختلال عصبی است بشود. وقتی درمانگران متوجه نباشند که باید فرایندی که نشانه‌ها را پدید می‌آورد مورد توجه قرار گیرد؛ جواب‌های بیش از حد ساده‌ای ارائه می‌دهند.

اما در نقطه مقابل، فکر کردن مانند یک بالینگر زمان و صبر زیادی از جانب هم درمانگر و هم درمانجو می‌طلبد. چرا که در این مدل شما و درمانگر شروع  به بررسی فرایندی می‌کنید که در این لحظه اتفاق می‌افتد و سبب انگیختگیِ میل و پیدایشِ نیاز به دریافت بغل شده است.

بررسی چند سناریو‌ احتمالی

برای مثال، درمانگر ممکن است شروع به تحلیل این فرایند کند: “درمانجو دقیقاً قبل از درخواست آغوش چه چیزی گفته بود؟ آیا این درخواست برای بغل شدن به او کمک کرد تا یک آرزوی خطرناک و سرکوب شده را بیان کند یا در واقع این درخواست باعث شد از این مسیر منحرف بشود؟ بعد از این درمانگر می‌تواند نه تنها معنای بغل را در آن بافت خاص بفهمد و دریابد که درخواست بغل شدن کارکردی دفاعی داشته. بلکه در واقع می‌تواند به درمانجو نشان بدهد به طور مشخص آن احساس نیاز و درخواست برای بغل برای اجتناب از چه چیزی فعال شده است.”

در یک سناریو دیگر درمانگر ممکن است انتقال متقابل خود را تحلیل کند: ” هوووم. بیمار از من خواست بغلش کنم اما یه چیزی در باره این درخواست اشتباه به نظر می‌رسه. این درخواست بهم احساسی شبیه به تجاوز به حریم خصوصی یه نفر می‌ده. آیا ممکنه این موضوع در واقع پیامی به من باشه مبنی بر اینکه این بیمارِ به خصوص احساس کرده وقتی کودک بوده حریم‌های فیزیکیش توسط دیگران مورد تعدی و تجاوز قرار گرفته؟ وقتی اون ازم درخواست چیزی رو کرده که به نظر درست نمیاد، آیا ممکنه این ارتباطی با این موضوع داشته باشه که الگوهایی مربوط به گذشته هم سعی می‌کردن اونو قانع کنند کاری را انجام بدهد که او احساس می‌کرده کار درستی نیست؟”
با در نظر گرفتن این فرضیه‌ها، درمانگر می‌تواند فهم به مراتب عمیق تری از وضعیت دشوار و حساس بیمار پیدا کند؛ که به تبع آن می‌تواند نظرات و بازخورد بسیار همدلانه تری در جلسه درمان از خود ارائه دهد.

در یک سناریو دیگر درمانگر ممکن است آنچه به اجرا در آمده را تحلیل کند: “هوممممم. بیمار از من خواست کاری را انجام بدهم که به نظر خودم درست نمی‌آمد. و همزمان وقتی بهش این بازخورد رو دادم و مخالفت کردم؛ خیلی حساس  بود و نمیخواست من کاری رو انجام بدم که به نظر خودم درست نیست. انگار ما داشتیم یک رابطه از گذشته‌ی آزارگر/آزاردیده‌ی خودش رو بازتولید می‌کردیم. شاید این روشی هست که ناهشیار او داره به ما داستان و تاریخچه‌ی رنجش رو میگه. خب پس خوبه که من یکم بیشتر بهش گوش کنم و ببینم آیا می‌توانم راهی برای صحبت کردن در این باره پیدا کنم تا با هم بتونیم سختی و رنج این موقعیت برای اونو بفهمیم.”

اگر بیمار به شدت آشفته و بهم ریخته باشد، بغل کردن معمولاً کمکی به پایین آمدن اضطراب او نمی‌کند چرا که معمولاً حضور یک “انتقال” از گذشته دارد به استمرار و تداوم اضطراب دامن میزند. پس در این شرایط درمانگر می‌تواند بپرسد: ” برام جالبه بدونم الان چه افکار و ایده‌هایی درباره درمان دارن بالا میان که تو رو مضطرب می‌کنن؟” سپس درمانگر و بیمار می‌توانند بفهمند که درمانگر در این لحظه تداعی گر چه کسی است؟( تحلیل انتقال)

و وقتی که این موضوع شفاف شد، چیزهای بیشتری می‌توان گفت: ” پس من تداعی گر این والدی هستم که بعضی اوقات منبع امنیت و بعضی اوقات منبع خطر بوده برات. تعجبی نداره که این واکنش‌های متعارض نسبت به من بالا میان.” با این شفافیت و بینش جدید، بیمار و درمانگر این امکان را پیدا می‌کنند تا احساساتی که نسبت به درمانگر یا والد بالا می‌آید را کاوش کنند (بسته به اینکه بیمار مایل به کنکاش کدام باشد).

امیدوارم این توضیحات برای فهم پیچیدگی بالقوه‌ای که پشت این درخواست ظاهراً ساده نهفته است مفیده بوده باشد. قصد درمانگر تو سختگیری بیش از حد یا خشک و مقرراتی بودن نیست( البته امیدوارم!). بلکه مسئله اینست که وظیفه‌ای که اینجا ما به عنوان رواندرمانگر با آن روبه رو هستیم مقداری پیچیده است.  چرا این درخواست الان مطرح میشود؟ کارکرد این درخواست چیست؟ فرایندی که موجب فعال شدن این درخواست در این لحظه شده است چیست؟ این‌ها سئوالاتی است که یک درمانگر خوب از خود می‌پرسد تا با تفکر بالینی متوجه ریشه‌ی چنین درخواستی بشود.
به عنوان درمانگر ما همواره به دنبال یافتن پاسخ این سئوالیم: ” منطقِ ناهشیارِ نهفته در زیر این درخواست هشیارانه چیست؟”