دیوید مالان: پیشگام روان درمانی پویشی کوتاه مدت و بنیان گذار رواندرمانی علمی

دیوید هانتینگفورد مالان، روانپزشک مشهور انگلیسی، نقش مهمی در گسترش رویکرد روان­درمانی پویشی کوتاه ­مدت (STDP) ایفا کرد. همچنین دستاورد­های بدیع و پژوهش­های نوآورانه او تاثیر ماندگاری در کاربرد عملی روان­درمانی برجای گذاشته است. در این مقاله به تاریخچه زندگی، دستاورد­ها و تاثیرات عمیق او بر حوزه سلامت روان می­پردازیم.

تولد و تحصیلات دیوید مالان

دیوید مالان در 21 مارچ 1922 در هند متولد شد. در هفت سالگی بعد از مرگ پدرش در اثر ذات الریه، همراه با مادرش به انگلستان رفت. این تجربه‌ی زود­هنگام فقدان، زمینه‌­ساز شکل‌گیری نظرات بعدی او شد. او از دانشگاه آکسفورد دو بورسیه تحصیلی گرفت و با نمرات ممتاز در رشته شیمی فارغ‌التحصیل شد. سپس در خلال جنگ جهانی دوم عضو ارتش شد و پس از جنگ تصمیم گرفت روان­درمانگر بشود تا بتواند بخشی از آسیب‌های روانی سربازان را التیام ببخشد. به همین دلیل در بیمارستان لندن در رشته پزشکی تحصیل کرد و به عنوان روان‌پزشک در بیمارستان مادزلی آموزش دید. بعد از آن وارد یک انستیتو روانکاوی شد و دوره­ های آموزشی روانکاوی را در آنجا گذراند. وی در14 اکتبر سال 2020 در سن 98 سالگی درگذشت.

ظهور رویکرد روانپویشی کوتاه ­­مدت با دیوید مالان

سفر دیوید مالان به دنیای درمان روان‌پویشی از مواجه شدن او با آثار روان‌تحلیل‌گران تاثیر­گذاری مانند فروید، کلاین و وینیکات آغاز شد. تئوری‌ها و تکنیک‌های آنها او را مجذوب کرد اما تصمیم داشت تا به رویکردی موثرتر در زمانی کوتاه‌تر دست یابد. در دهه مالان مفهوم نوآورانه خود، یعنی «روان­درمانی پویشی کوتاه ­مدت» را معرفی کرد. این رویکرد با مزایای درمانی قابل توجه در یک چارچوب زمانی محدود، در دسترس‌تر و مقرون به صرفه‌تر، هم چنین به عنوان جایگزینی برای درمان روانکاوی طولانی‌مدت ارائه شد.

مثلث شخص  و مثلث تعارض

از تاثیرگذارترین اقدامات مالان می‌توان به مطرح کردن مثلث تعارض و مثلث شخص اشاره کرد. او این ایده را در سال 1979 ارائه داد، زمانی که در کلینیک تاویستوک مشغول به کار بود او ایده‌اش را برگرفته از آثار بزرگان روانکاوی و لحاظ کردن جنبه‌های گوناگون نظریات روانکاوی می‌دانست.

در ادامه با مثلث­ های مالان و افراد الهام ­بخش او در طرح این ایده آشنا خواهیم شد.

دوره آموزشی روان درمانی پویشی کوتاه مدت istdp

 مثلث شخص

“کارل منینگر”، روانشناس فرویدی آمریکایی یکی از افراد تاثیرگذار بر طرح موضوع مثلث شخص توسط دیوید مالان بود. منینگر با تکیه بر مفهوم “تفسیر یکپارچه انتقال” که تجربیات گذشته بیمار و بافت زندگی‌اش را در بستر نظریات تحلیلی بررسی می‌کند، “مثلث بینش” را ارایه کرد. این مثلث سه راس : تحلیلگر، دیگران مهم در گذشته و دیگران کنونی مهم را شامل می‌شد. این مثلث بعدا توسط مالان توسعه­یافت و با هدف نشان دادن ماهیت بین­فردی تجربه انسان و تظاهرات هیجانات او،  با نام “مثلث شخص” شهرت یافت. در راس پایینی این مثلث “والدین” (اغلب گذشته دور) و در دو راس دیگر “انتقال” (اغلب اینجا و اکنون) و ” دیگران”( اغلب اکنون یا در گذشته نزدیک) قرارگرفته­ اند.

ایده­ ی مثلث شخص بیان می‌کند که تعارضات مربوط به هیجانات اصلی (در گذشته دور) بیش از حد تعمیم داده می‌شوند و بر تعاملات بیمار با دیگران در زندگی کنونی‌شان، از جمله درمانگر به وسیله پدیده انتقال، تاثیر خواهند­ گذاشت. درمانگر در جلسه درمان سعی دارد تا فرآیند تجربه مستقیم و واضح احساسات بیمار نسبت به درمانگر را تسهیل کند (راس انتقال). سپس این احساسات به تعارضات جاری در روابط کنونی بیمار پیوند می‌خورد (راس زمان حال یا گذشته نزدیک)، همانطوری که به احساسات تجربه نشده گذشته بیمار مربوط می‌شوند (راس گذشته دور).

” آنچه در ابتدا به عنوان یک تعامل بین‌فردی آغاز می‌شود، به مرور زمان به شکل یک تعارض درون‌روانی، درونی‌سازی می‌شود”.²

مثلث تعارض

از دیگر افراد تاثیرگذار بر ابداع مثلث تعارض ، “هنری ازریل” از همکاران او در کلینیک تاویستوک بود. ازریل سه نوع رابطه را توصیف می­کند : روابطی که بیماران از آنها می‌ترسند، در موردشان خیال پردازی می­کنند یا سعی دارند از برقراری این روابط اجتناب کنند. اصطلاحات ازریل موضوعی را در مورد روابط بیان می‌کند که سه­گانه کلاسیک روانکاوانه­ی فروید، یعنی دفاع، اضطراب و تکانه­ی پنهان شده، بیان می‌کرد. این سه­گانه یعنی: احساسات پنهان/اغلب یک تکانه (راس پایینی)، اضطراب و دفاع (دو راس دیگر) مثلث تعارض را تشکیل می­دهند. در واقع برانگیختگی احساس یا تکانه در بیمار باعث ایجاد اضطراب می­شود که به وسیله دفاع ­های بیمار به نوعی سرکوب می­شود و بیمار از تجربه اصیل احساسات و تکانه­های خود محروم می­ماند.

“هر احساس یا تکانه ­ای که باعث ایجاد تروما یا آسیب به پیوند دلبستگی شده باشد، می تواند مملو از اضطراب شود و از طریق فرآیند­های دفاعی از آن اجتناب شود”.

دیوید.اچ مالان با کنار­ هم قرار­دادن این دو مثلث، در یک فرم ساده‌ی بصرینیاز به مقابله با تعارضات درونی بیمار نه در انزوا، بلکه درون روابط واقعی را متبلور ساخت. همچنین استفاده از این دو مثلث به درمانگر در سازمان‌دهی اطلاعات و به عنوان راهنمایی برای مداخلات درمانی کمک شایانی می‌کند. لازم به ذکر است که این دو مثلث  بعدا توسط حبیب دوانلو (بنیان‌گذار روان­درمانی پویشی فشرده کوتاه ­مدت) دستخوش تغییراتی (خصوصا در نام‌گذاری رئوس) شدند.

مفهوم “اینجا-اکنون”

یکی دیگر از ایده‌های کلیدی دیوید مالان در روان‌درمانی پویشی کوتاه‌مدت istdp، مفهومم اینجا-اکنون (here and now) بود. او درمانگران را تشویق کرد تا ارتباط بین تجربیات فعلی بیمار و گذشته‌ی او را کشف کنند و بر اهمیت پیوند احساسات و موقعیت‌های کنونی با رویدادهای گذشته تأکید کرد. این رویکرد به بیماران کمک کرد تا بینشی در مورد منشأ مجادلات عاطفی خود پیدا کنند و آنها را قادر ساخت به تعارضات حل نشده به طور مؤثرتری رسیدگی کنند.

پژوهش تجربی و اثربخشی توسط دیوید مالان

دیوید مالان تنها به توسعه مفاهیم نظری بسنده نکرد. او معتقد بود که ایده‌هایش باید از طریق تحقیقات تجربی و بالینی تأیید شود. زمانی که در کلینیک تاویستوک مشغول به فعالیت بود، با الهام گرفتن از تحقیقات پیشگامانه “جان بالبی”، نقش اصلی را در گروه تحقیقاتی ایفا می‌کرد. او معتقد بود هیچ پژوهشی جدا از درمان و هیچ درمانی به دور از پژوهش علمی معنایی ندارد. وی در سال 1967 طی اقدامی خلاقانه، یک کارگاه درمان روان‌پویشی کوتاه‌مدت برپا کرد که دانشجویان زیادی را از سراسر جهان جذب کرد تا تنها یک بیمار را به مدت یک سال تحت نظارت خود، با تکنیکی پویشی و تفسیری همراه با تعامل فعالانه با بیمار، بر عکس تکنیک منفعلانه روانکاوان سنتی، درمان کنند.

هدف او دستیابی به نتایج درمانی مناسب در کوتاه‌ترین زمان ممکن و بررسی عوامل موثر در این امر بود که اثبات کرد درمانگران تحت نظارت می‌توانند با تمرکز بر مشکل کنونی بیمار (به ویژه بیمارانی با بینش عمیق‌تر) به نتایج رضایتمندانه طولانی‌مدت دست یابند. همین امر باعث شد تا مالان تاکید فزاینده‌ای بر اهمیت نظارت (supervision) بر روان‌درمانی داشته و آن را برای رشد و یادگیری بیشتر درمانگران ضروری بداند.  به عقیده‌ی «پیتر فوناگی»- روان‌تحلیلگر مشهور- مالان موفق شد تا جوهر پژوهش‌های علمی روانکاوی را با تجربیات روزمره زندگی مرتبط و عنصر شفافیت و قابل اطمینان بودن را به این رویکرد اضافه کند. او توانست به رویکردی از روان‌پویشی کوتاه‌مدت دست یابد که پلی بین دو رویکرد روانکاوی و دیدگاه پویاتری از رویکرد شناختی-رفتاری بسازد.

دیوید مالان و حبیب دوانلو

دست آورد­های دیوید مالان و نظریاتش بر افراد مشهوری تاثیرات فراموش نشدنی گذاشت. یکی از این افراد، دکتر “حبیب دوانلو”، بنیان‌گذار درمان روانپویشی فشرده کوتاه‌مدت (ISTDP) بود. او نظریات مالان را گسترش داد و رویکرد جدید خود را بر پایه‌ی نظریات او بنیان نهاد. رویکرد علمی مالان که بر پایه‌ی تحقیقات نظام‌مند و بررسی بیماران بنا نهاده شده بود با رویکرد دوانلو مبتنی بر تحلیل فیلم‌های جلسه درمان بیماران هم‌سو بود که همین موضوع باعث شروع همکاری این دو تن شد. او بعد از مشاهده تعدادی از فیلم‌های جلسات درمانی دوانلو به این نتیجه رسید که استفاده شده توسط دوانلو ضرورتی ندارد. مالان به این نتیجه رسید که با مقابله کردن مصرانه با دفاع‌های بیمار تا زمانی که خسته شود و در نتیجه‌ی آن پیمان درمانی شکل بگیرد، می‌توان به نتایج رضایت‌بخشی دست یافت. سپس رویکرد خود را بر این اساس تطبیق داد.

دانش عمیقش درباره‌ی نظریه دلبستگی بالبی و نظریه‌ی روابط موضوعی، ارتباط بین او و دوانلو را تحکیم کرد. همچنین نظریه‌ی مثلث‌هایش محور تمرکز و فرمول‌بندی رویکرد ISTDP قرار گرفت. در نهایت مالان متقاعد شد که دوانلو راه‌های مؤثرتری را برای کوتاه­کردن درمان‌های روان‌پویشی و روانکاوی کشف کرده است که بر محدودیت‌های رویکردهای تفسیری غلبه کرده است. او عملاً مدل خود را رها کرد تا از دوانلو در توسعه ISTDP حمایت کند. همکاری این دو تن منجر به چاپ مقالاتی شد که در تسریع و پیشرفت روند درمان بیماران بسیار تاثیرگذار بود.

انتقادات

در حالی که دیوید.اچ مالان تاثیرات عمیقی در روان‌درمانی پویشی بر جای گذاشت، همواره منتقدانی وجود داشتند که این روش را برای درمان عمیق برخی اختلالات و برای همه‌ی بیماران مناسب نمی‌دانستند. علاوه بر این، تمرکز بر کاهش علائم در یک بازه زمانی کوتاه، نگرانی‌هایی را در مورد عمق بینش و تغییرات پایدار در برخی موارد ایجاد کرد. با این حال، تأکید او بر روش‌های کوتاه‌مدت و تحقیقات تجربی، مثلث تعارض، مفهوم اینجا و اکنون و نقش نظارت بر درمانگران، همگی پایه‌های اساسی در رویکردهای رواندرمانی معاصر هستند. همانطور که از شعار او بر می‌آید میراث او به طرز زیبایی ساده اما گسترده بود: “درمان کوتاه‌مدت برای تغییرات طولانی‌مدت”.

منابع:

1. 1. Malan, J., & Kendal, M. (2023). David Huntingford Malan, DM. FRCPsych. BJPsych Bulletin, 47(4), 244–245. https://doi.org/10.1192/bjb.2022.99
2. 2. David Malan, Patricia Coughlin Della Selva, 2006, Introduction to the theory and technique of Davanloo’s ISTDP

Malan, D., & Osimo, F. (2014). Psychodynamics, training, and outcome in brief psychotherapy. Butterworth-Heinemann.

Malan, D. (2000). Beyond Interpretation: Initial Evaluation and Technique in Short‐Term Dynamic Psychotherapy. Part I. International Journal of Intensive Short‐Term Dynamic Psychotherapy, 14(3), 59-82.

Malan, D. (2000). Beyond Interpretation: Initial Evaluation and Technique in Short‐Term Dynamic Psychotherapy. Part II. International Journal of Intensive Short‐Term Dynamic Psychotherapy, 14(4), 83-106.

Malan, D., & Parker, L. (1995). Individual psychotherapy and the science of psychodynamics. CRC Press.

Ezquerro, A., & Allen, D. (2023). Dr David Malan DM, FRCPsych (1922–2020): A breath of fresh air for psychoanalysis and mental health.

Buller, S. (2018). Understanding Davanloo’s intensive short–term dynamic psychotherapy: a guide for clinicians.

Molnos, A. (1984). The two triangles are four: a diagram to teach the process of dynamic brief psychotherapy. British Journal of Psychotherapy, 1(2), 112-125.