بررسی یک مورد بالینی: خانمی که فکر می‌کرد خیلی دیر شده!

تمهیدات

در ادامه به بررسی سوالی درباره میل درمانجو به ترک زودهنگام جلسه درمانی و پاسخ جان فردریکسون به آن می‌پردازیم.
سئوال «من یه سوال درباره مسئله‌ای که به نظر میاد در ارتباط با درمانجوها گاهی ممکنه پیش بیاد دارم. در نقطه‌ای از بازتابِ مقاومت یا چیزی در این رابطه درمانجو ممکنه بگه “آیا ممکنه این جلسه رو زودتر تموم کنیم چون من دیگه حرفی برای گفتن ندارم؟”
پاسخ من توی این موقعیت چیزی شبیه به اینه: “خب این زمان متعلق به تو هست و البته مایه‌ی تعجبه که می‌خوای جلسه‌ای که قراره به تو کمک کنه رو زودتر تموم کنی و خودتو از کمکی که می‌تونی به دست بیاری محروم کنی.” این پاسخ هم در جهت فشار آوردن به احساسات و هم از بابت باز کردن مدخلی به یک دیالوگ جدید می‌تونه مفید باشه اما می‌خواستم بدونم نظر شما راجع به این موضوع چیه و آیا می‌تونید بهم کمک کنید که این مسئله رو بهتر بفهمم و یا حتی مداخله بهتری بکنم؟

تحلیل فرایند

با تشکر از یکی از اعضای انجمن برای پرسیدن این سئوال.
میل به ترک کردن زودهنگام جلسه درمانی یک دفاع است. بنابراین برای شما محل کنکاش و کنجکاوی بالینی باید این باشد که همین الان چه اتفاقی افتاد که منتهی به بالا آمدن این دفاع در بیمار در این لحظه شده است؟ این تحلیل فرایندِ جاریست.
درمانگر: “برام جالبه که بدونم یک لحظه پیش چه احساساتی در تو نسبت به من بیدار شد که حالا می‌خوای جلسه رو زودتر ترک کنی؟”
درمانگر: “شما الان می‌گید می‌خواید جلسه رو ترک کنید ولی یک لحظه پیش به نظر می‌رسید مشکلی برای بودن در اینجا نداشتید. برام جالبه بدونم چه چیزی احساس در خطر بودن به شما میده که این نیاز به ترک کردنِ اینجا رو بالا میاره؟”

مقاومت انتقال

یا می‌تونید به عنوان مقاومت انتقال این عمل رو در نظر بگیرید:
درمانگر: “حالا که داری به ترک جلسه درمان فکر می‌کنی؛ برام جالبه بدونم چه احساساتی نسبت به من بالا اومدن که باعث می‌شن تو بخوای جلسه رو ترک کنی؟ همین الان اینجا چه احساساتی نسبت به من بالا اومدن؟”

الگویی از خودتخریبگری

اگر بیمار الگویی از خودتخریبگری دارد، می‌توانید به آن اشاره کنید.
درمانگر:” حالا داری به ترک کردن جلسه درمان فکر می‌کنی. آیا ممکنه این بخشی از الگوی خودتخریبگری تو باشه؟ الگویی که باعث میشه تو شغل‌ها و پروژه‌ها رو قبل از به ثمر رسیدن و درو کردنِ جایزه و نتیجه تلاشت ترک کنی؟ اگه آره، به نظرت منطقیه که ما به احساساتی که الان نسبت به من بالا اومدن نگاه کنیم تا بفهمیم چه چیزی اون الگوی خود تخریبگری رو فعال می‌کنه؟”

دفاع نفی

همچنین در نظر داشته باشید عبارت ” من چیزی برای گفتن ندارم” مکانیسم دفاعی نفی است. پس اگر “ن” را از عبارت فوق بیرون بکشیم و دوباره جمله را بازنویسی کنیم چیزی که در واقع بیمار می‌گوید این است: “من چیز دیگری برای گفتن دارم” و برای پرهیز از گفتن آن چیز، او از مکانیسم دفاعی دیگری استفاده می‌کند: پیشنهاد به ترک جلسه درمانی پیش از آنکه آن چیز را بگوید.
پس اگر بخواهید به دفاع نفی اشاره کنید:
درمانگر: “برام جالبه بدونم چه چیز دیگه‌ای هست که میخواهید بگویید؟”

پی نوشت: فروید در مقاله بالینی و مهم نفی(1925) درباره این مفهوم روانکاوانه اینگونه می‌نویسد: ” محتوای یک تصور یا ایده‌ی سرکوب شده، به شرط آنکه دستخوش “نفی” شود می‌تواند به خود آگاهی راه یابد. نفی، یک راه شناخت امر سرکوب‌شده است.
پی‌نوشت دو: دوانلو شکل عملیاتی از مفهوم نفی از نظر فروید را ارائه می‌دهد که آن را “انکار ایده‌های جدید” می‌نامد.(دوانلو، 2000). یعنی بیمار چیزی را انکار می‌کند که با محتوای قبلی ارتباطی ندارد، این انکار اغلب پیوندی ناهشیار است که در قالب یک امر منفی ظاهر شده است.

مورد بالینی: نتیجه درمان و بخش اول پرسش و پاسخ

سوال یکی از شرکت‌کنندگان (۲):

سلام دکتر کاگلین. بابت ارائه‌ای که دادید از شما ممنونم. من در بیمارستان عمومی کار می‌کنم و بیمارانم را در آنجا می‌بینم [پاتریشیا کاگلین از شنیدن این حرف شگفت‌زده می‌شود]. از اینکه سعی کنم چنین نکاتی را در آنجا و در کار با بیمارانم به کار ببرم همیشه هیجان‌زده می‌شوم. یکی از مسائلی که در موردش کنجکاوم این است که به یاد می‌آورم وقتی که به عنوان یک کارآموز رواندرمانی انجام می‌دادم، خب تازه شروع کرده بودم به اینکه مراجع ببینم. این بیماران بهبودی کاذبی پیدا می‌کردند.

آنها بعد از جلسات اول درمان بهتر می‌شدند چون به نوعی امید به بهبودی در آنها جان تازه‌ای می‌گیرد. ما با این بیماران یک رابطه ایجاد می‌کنیم و بعد از گذشت مدت زیادی از جلسات درمان، بیمار دوباره پس‌روی می‌کند و آسیب‌های معمول خود را بروز می‌دهد. آیا شما هم در کار با رویکرد ISTDP این مسئله را مشاهده می‌کنید؟ آیا در کار شما هم بیماران به شکلی کاذب بهبود پیدا می‌کنند و بعد به حال بد اولیه خود برمی‌گردند یا اینکه به نظر می‌رسد بهبودی بیماران به عنوان مثال در رواندرمانی پویشی سنتی دوام بیشتری داشته باشد؟

پاسخ پاتریشیا به سؤال (۲):

درست است. خب، باز هم می‌گویم برای من این یافته، یکی از یافته‌های واقعاً هیجان‌انگیز است که بیمارانی که ما با رویکرد ISTDP آنها را درمان می‌کنیم، نه تنها دستاوردهای خود از جلسات درمان را در طول زمان حفظ می‌کنند، بلکه آنها حتی بعد از پایان یافتن جلسات درمان در طولانی مدت بهتر و بهتر و بهتر هم می‌شوند. من هیچ درمان دیگری را نمی‌شناسم که تا کنون توانسته باشد چنین نتیجه‌ای را نشان دهد. بنابراین، نرخ عود در این درمان بسیار پایین است. بیمارانی که با این رویکرد درمان شده‌اند در طول زمان بدون دریافت جلسات درمانی بیشتر، از نظر وضعیت سلامت روان بهتر و بهتر می‌شوند.

سؤال یکی از شرکت‌کنندگان (۳):

ممکن است این فقط تصور من باشد اما به نظر می‌رسد که انگار شما واقعاً در مراحل اولیه درمان در فضای انتقالی با بیمار کار می‌کنید. شما بیماران خود را به اوج می‌برید و با مسائل وحشتناکی روبه‌رو می‌کنید. سپس، به نظر می‌رسد که انگار خیلی آرام و تدریجی کاری انجام می‌دهید که بیشتر به روانکاوی سنتی شباهت دارد. شما به بیمار تفسیرهایی ارائه می‌کنید و تا حدی هم جواب می‌گیرید.

دارم به این موضوع فکر می‌کنم که مرحله اول کاری که شما در درمان انجام می‌دهید چه ضرورتی دارد؟ افرادی که احساس امنیت کمتری می‌کنند از کار کردن در فضای انتقالی اجتناب می‌کنند. در این فضا از تکنیک‌های فرافکنانه متقابل استفاده می‌شود به طوری که از ابتدای درمان، انگار هم بیمار و هم درمانگر دارند با هم به یک صفحه نمایش نگاه می‌کنند.

بنابراین، همه چیز بر روی این صفحه نمایش فرافکنده می‌شود و هم بیمار و هم درمانگر هر دو می‌توانند به آنچه نمایش داده می‌شود نگاه کنند. این کار تأثیر خوبی دارد چون بیمار می‌تواند آنچه می‌خواهد را روی این صفحه به نمایش در بیاورد و بعد آنها هر دو به آن نگاه می‌کنند. چنین کاری باعث تخلیه هیجانی نمی‌شود. بنابراین، دارم به این فکر می‌کنم که این مرحله اول درمان چه ضرورتی دارد؟

پاسخ پاتریشیا به سؤال (۳):

خب اول از همه باید بگویم بیماری که در اینجا فیلم جلسه درمانش را مشاهده کردید بیماری بود که به شدت آسیب دیده بود. او تمام افرادی را که با آنها ارتباط برقرار می‌کرد ناکام کرده بود. اینکه انقدر زود و در مراحل ابتدایی کار در فضای رابطه انتقالی چنین تجربه احساسی‌ای رخ دهد اتفاقی کاملاً غیر معمول است. شما صرفاً زمانی چنین کاری انجام می‌دهید که کاملاً برایتان مسلم شده باشد که در بیمار احساسات انتقالی بیدار شده است. ارزیابی من از این بیمار این بود که اضطراب او بسیار بالا بود. علاوه بر این، او دفاع‌های خیلی زیادی به کار می‌برد.

منظورم این است که او واقعاً بلافاصله بعد از هر دفاع، دفاع دیگری را به کار می‌برد. اگر من به سراغ احساسات نهفته‌ای که او داشت در برابر آنها از دفاع‌هایش استفاده می‌کرد نمی‌رفتم، چطور می‌توانست آن دفاع‌ها را کنار بگذارد و با من متحد شود و در روند درمان همکاری کند؟ بنابراین، واقعاً به نظرم می‌رسد که این دفاع‌هایی که در رابطه انتقالی تبدیل به مقاومت می‌شوند، مانع از شکل‌گیری اتحاد درمانی و همکاری واقعی بیمار با درمانگر شده بودند.

بنابراین، در نهایت تنها راهی که برای درک این مسئله داشتیم، ترتیب دادن پژوهشی بود که در آن روش‌های درمانی مختلف با یکدیگر مقایسه می‌شوند. من فکر می‌کنم شواهد زیادی نیز در این مورد وجود دارد. به تازگی پژوهشی توسط لی مک کالو و برخی از همکاران او انجام شده است. آنها در مورد تفسیر کردن در فضای رابطه انتقالی تحقیق کرده‌اند.

در اینجا بین کاری که من انجام دادم و موضوع پژوهش مک کالو و همکارانش تمایزی جدی وجود دارد که واقعاً مهم است به آن توجه کنیم. من در کار با بیمارم در حال تفسیر کردن هیچ چیزی نیستم‌. تفسیر کردن در فضای رابطه انتقالی با به دست آوردن نتایج درمانی مورد نظر رابطه منفی دارد. من تا حدی می‌توانم علت این رابطه منفی را درک کنم چون اگر کسی چنین اظهار نظرهایی بکند یا رفتارهای بیمار را تفسیر کند و به عنوان مثال به بیمار بگوید که تو داری من را شبیه به مادرت می‌بینی و از این دست تفسیرها بکند، این کار صرفاً باعث شکل‌گیری احساسات منفی بیشتری می‌شود. درست است؟

بنابراین، این کار باعث اسیب دیدن احساساتی می‌شود که در رابطه انتقالی شکل گرفته‌اند؛ احساساتی که به نظر می‌رسد می‌توانند از روی بسیاری از مسائل بیمار سرپوش بردارند. سپس، برای برطرف شدن این انتقال، من باید تبدیل به یک انسان واقعی شوم‌.

درست است؟ من نماینده مادر بیمار یا تمام افراد دیگری که بیمار را سرخورده کرده‌اند نیستم. بنابراین، بر اساس تجربه من، برای کار با افرادی مثل این بیمار که در غیر این صورت واقعاً نمی‌توانستم با او ارتباط برقرار کنم، این تکنیک، تکنیک بسیار مفیدی است. اما همچنین خیلی نادر است که مانند آنچه شما در فیلم جلسه درمان این خانم مشاهده کردید، انقدر سریع این اتفاق رخ دهد.

سؤال یکی از شرکت‌کنندگان (۴):

من فکر می‌کنم که در این ارائه شما متوجه شدم که یکی از کارهای اصلی‌ای که شما داشتید در کار با بیمار خود انجام می‌دادید این بود که مدام به بیمار فشار می‌آوردید تا خشم خود را در بدنش تجربه کند [پاتریشیا پاسخ می‌دهد: بله همین طور است]. من کنجکاو هستم که بدانم در کار با انواع دیگری از بیماران، این کار چقدر متداول است و چقدر اهمیت دارد؟

پاسخ پاتریشیا به سؤال (۴):

اینکه تا جایی که امکان داشته باشد به صورت واضح و مشخص بدانیم که مشکل بیمار چیست و احساسات بیمار را بیدار کنیم و اینکه واقعاً بررسی کنیم و ببینیم که آیا علائم فیزیولوژیکی مربوط به آن احساس در بیمار ایجاد شده یا نه، به شدت اهمیت دارد. به نوعی می‌توان گفت که بروز علائم فیزیولوژیکی مرتبط با احساس در بدن بیمار، سوپاپ اطمینان شما است.

تا زمانی که اضطراب بیمار داشت منجر به ایجاد آشوب شناختی در او می‌شد و او سرگیجه می‌گرفت و نمی‌توانست تمرکز کند، هیچ یک از کارهایی که من می‌کردم نمی‌توانست برای بیمار مؤثر باشد. او واقعاً نمی‌توانست در چنین وضعیتی مداخلات من را پردازش کند. بنابراین، من به تلاشم ادامه دادم تا ببینم که آیا او می‌تواند اضطراب خود را کاهش دهد و به جای تجربه آن اضطراب به صورت آشوب شناختی، آن را به صورت علائم فیزیولوژیکی در بدن خود تجربه کند؟

و اگر توجه کرده باشید، احتمالا در فیلم درمان او مشاهده کرده‌اید که بیمار به تدریج در بدن خود احساس تنش کرد، خیلی زیاد آه کشید و وقتی که اضطراب از کانال آشوب شناختی او خارج شد، او دیگر دچار فراموشی و خالی شدن حافظه نشد.

خب، این برای من یک نشانه بود؛ نشانه‌ای که حاکی از این بود که او حالا در وضعیتی قرلر گرفته بود که می‌توانست بدون اینکه به هم بریزد، تجربه کردن احساسات خود را تاب بیاورد. بنابراین، من همیشه حواسم را به این مسئله جمع می‌کنم. همچنین شواهد زیادی وجود دارند که نشان می‌دهند نگه داشتن اضطراب بیمار در سطح بهینه و بیدار شدن علائم فیزیولوژیکی مرتبط با احساس بیمار در بدن او، هم برای ایجاد تغییرات درمانی و هم برای ایجاد تغییر در مغز بیمار اهمیت دارند. بنابراین، به نظر می‌رسد صرف صحبت کردن در مورد احساسات بیمار آن هم بدون اینکه این احساسات درگیر و بیدار شوند تأثیر درمانی زیادی نداشته باشد.

بیدار شدن واقعی علائم فیزیولوژیکی مرتبط با احساسات است که تأثیر درمانی دارد و پنه بیکر نیز در این مورد تحقیقات خوبی انجام داده است. بنابراین، افرادی که در مورد احساسات خود صحبت می‌کنند اما آن احساسات را در بدن خود تجربه نمی‌کنند، از درمان خود نتیجه‌ای نمی‌گیرند.

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی در سایت ما باشید. در ادامه این مجموعه مقالات نیز تعداد دیگری از سوالات مطرح شده توسط شرکت کنندگان در این کنفرانس را مشاهده خواهید کرد. علاوه بر این، پاسخ های داده شده به این سوالات توسط دکتر پاتریشیا کاگلین را نیز مشاهده خواهید کرد.